Između svetske nagrade i domaćeg sistema: Zašto je doktor Aleksandar operacije koje traju i po 10 sati zamenio za rad sa decom

Nakon brojnih operacija u oblasti kardiohirurgije kod odraslih i dece, doktoru Aleksandru Milutinoviću, pripalo je veliko priznanje.

On je na Međunarodnom koronarnom kongresu u Njujorku održanom u decembru prošle godine osvojio prvo mesto za tehniku koronarnih graftova.

U koronarnoj hirurgiji pod graftom se podrazumeva krvni sud (arterijski ili venski) koji se šije jednim krajem ispod suženja na koronarnoj arteriji, zbog kog nastaju tegobe jer sužena arterija ne doprema u mišić dovoljno krvi.

U jakoj međunarodnoj konkurenciji, u kategoriji „Konfiguracija graftova, tehnika pripreme i alternativni graftovi” osvojio je prvo mesto za rad „Nove tehnike i pristupi u koronarnoj hirurgiji – kompozitna konfiguracija ‘no touch’ venskog grafta i unutrašnje grudne arterije: novi pristup hirurškoj revaskularzaciji miokarda bez manipulacije aortom“.

Nakon skoro dve decenije provedene na Institutu za kardiovaskularne bolesti „Dedinje“, doktor Milutinović je jedan od retkih lekara koji je rad sa odraslima zamenio za rad sa decom.

Svetska nagrada i novi početak

U poslednje dve godine radi na Univerzitetskoj dečijoj klinici Tiršova gde leči najmlađe. Nagrada iz Njujorka mu nije jedina.

Pre 10 godina je na Evropskom kardiovaskularnom kongresu u Beogradu poneo priznanje u kategoriji „Najboljeg mladog hirurga“.

Nakon učešća i pobede u ozbiljnoj konkurenciji u Njujorku, za Forbes Srbija govori o tehnici lečenja koju je primenio i predstavio, stanju u srpskom zdravstvu, kardiohirurgiji i novim izazovima koji su pred njim – radu sa najmlađim pacijentima. Ali i svojim hobijima i borbi za očuvanje prirode.

Na početku razgovora za Forbes kaže da mu je velika čast i profesionalna satisfakcija da je poneo prvu nagradu na jednom od najreferentnijih kongresa iz oblasti koronarne hirurgije.

Kako objašnjava dr Milutinović, njegovo izlaganje uvršteno je u takmičarski deo kongresa, po izboru organizatora. Samo izlaganje trajalo je nekoliko minuta. Nakon toga su usledila direktna pitanja stručnog žirija o metodi.

Doktor prilagodio tehniku

Na nagradi stoje potpisi prof. dr Đanluke Toregrosa i i prof. dr Džona Puškaša, stručnjaka specijalizovanih za minimalno invazivnu robotsku i endoskopsku hirurgiju, koji i stoje iza organizacije ovog kongresa.

Ova konferencija okupila je više od 570 učesnika iz celog sveta.

Kako objašnjava dr Milutinović, tehniku za koju je dobio nagradu nije izmislio sam već je prilagodio, proširio indikacije i izmenio način šivenja, uz upotrebu venskog grafta pripremanog takozvanom „No touch“ tehnikom.

To je dalo nove mogućnosti i za pacijente i za hirurge.

Slične konstrukcije, ali sa radijalnom arterijom, radili su dr Žan Mitrev sa istoimene klinike u Skoplju i dr Željko Bojović, aortni hirurg sa IKVB „Dedinje“, objašnjava.

„Suština ove tehnike je da se najveći deo snabdevanja srčanog mišića krvlju obavlja preko unutrašnje grudne arterije koja ima najbolju dugoročnu prohodnost i sposobnost adaptacije protoka“, priča.

Smanjenje brojnih rizika

Kako pojašnjava, za razliku od klasičnih konstrukcija, ovde se minimalizuje ili u potpunosti izbegava takozvana manipulacija aortom.

„Takođe, tu je i smanjenje rizika od moždanog udara, kraće trajanje operacije i vreme na mašini za vantelesni krvotok, manja trauma, kraće i manje rane, bolje zarastanje. Protok krvi se dinamički prilagođava potrebama miokarda“, objašnjava.

Korisna je u situacijama kada se procena dužine grafta pokaže nedovoljnom.

Prvi put je ovu tehniku primenio u situaciji kada je dužina grafta bila pogrešno procenjena kao tzv. “bale out strategy” odnosno manevar spasavanja.

„Nakon toga sam je ciljano primenjivao, planski. Trudio sam se da to bude kod bolesnika koji su imali potpuno ili skoro potpuno zatvorene koronarne arterije za svaki slučaj. Iako smatram da to nije presudno za uspeh“, objašnjava.

Do sada je ovakva intervencija obavljena kod 15-ak pacijenata.

Dete Instituta Dedinje

Rad na ovu temu sa kontrolnim snimcima koronarnih arterija je u pripremi za objavljivanje.

„Planiram da nastavim razvoj ove tehnike čim se prilike za to ukažu, bilo u Srbiji bilo negde u svetu. Bilo bi dobro da se i druge kolege ohrabre da je koriste i unaprede u međuvremenu“, dodaje dr Milutinović.

Aleksandar, rodom iz Brusa, medicinu je izabrao sasvim slučajno. Kako nije bio siguran pred upis šta želi, a ipak je znao kaže šta ne želi, tako je upisao Pravni fakultet.

Pojavila se i mogućnost u međuvremenu da upiše medicinu- davnašnju želju svojih roditelja, baba i deda, položio je prijemni i upisao i Medicinski fakultet. Paralelno je na prvoj godini pohađao oba fakulteta, a u drugoj se opredelio za medicinu.

Kako sam kaže, dete je Instituta za kardiovaskularne bolesti „Dedinje“. Još od studentskih dana tu je imao vežbe, prvi put ušao u operacionu salu, stažirao, volontirao, kasnije se i zaposlio…

Kako kaže, zahvalan je tadašnjem direktoru Bošku Đukanoviću što je primljen u radni odnos u to vreme bez ikakve veze i protekcije.

Usavršavao se i u inostranstvu

„Sa tom ustanovom me ne vezuje samo radna knjižica, već veliki deo života…. Zbog ljudi sa kojima sam delio radni prostor i godine, a sa mnogima sam i danas u kontaktu, Dedinje doživljavam kao svoju kuću“, priča.

Tokom 15 godina radio je praktično sa svim hirurzima.

„Od svakog se moglo nešto videti i naučiti. Najviše vremena proveo sam uz prof. dr Predraga Milojevića, odličnog hirurga i čoveka koji nikada težinu složenih situacija nije pretvarao u viku niti stres. U hirurškom svetu to nije mala stvar, a pre je izuzetak nego pravilo“, naglašava.

Od njega je osim tehnike, učio i jednu važnu stvar, a to je da bude nežan i pedantan u radu i da brzina u radu ne ide na uštrb toga.

Usavršavao se i u inostranstvu, u Univerzitetskoj klinici u Orebru, u Švedskoj, gde je učio „No touch“ tehniku pripreme venskog grafta. Bio je na usavršavanju i u Toskani kod prof. dr Marka Solinasa, jednog od pionira minimalno invazivne mitralne hirurgije.

Profesionalni zaokret, rad sa decom

U avgustu 2024. počeo je da radi na Univerzitetskoj dečjoj klinici sa najmlađim pacijentima. Objašnjava i kako je doneo takvu odluku i kako je prihvatio razlike i promene u radu.

„Da me je neko nekoliko godina ranije pitao da li ću preći u dečiju kardiohirurgiju, rekao bih da je to malo verovatno. Petnaest godina sam bio u potpunosti posvećen hirurgiji za odrasle. U njoj sam profesionalno odrastao i u njoj sam video svoju karijeru. Dečiju sam učio zbog ispita i profesionalne obaveze, ne zato što sam u tom trenutku tu video svoj put“, kaže.

Objašnjava da kardiohirurgija za odrasle u našem sistemu podrazumeva ogroman obim posla, duge i tehnički zahtevne operacije. Na Institutu Dedinje uvek najmanje dve dnevno. Podrazumeva i pacijente sa brojnim komorbiditetima i tanku liniju između uspeha i komplikacije…

„Rad na granici izdržljivosti“

„Posle 15 godina, postavio sam sebi pitanje održivosti – ne samo profesionalne, već i ljudske – i da li želim da živim posao i da sve drugo postane periferno. Shvatio sam da intenzitet nije isto što i smisao“, kaže Milutinović.

Tako se odlučio da prihvati poziv iz Tiršove. Potreba ove ustanove za kadrom poklopila se sa njegovom potrebom za promenom. Među retkima je u Srbiji koji je prešao na dečiju kardiohirurgiju, ali ne i jedini.

„To nije bio beg, već svestan izbor da nastavim da rastem, ali u drugačijem kontekstu“, dodaje.

Nova sredina uvek nosi izazove. Neki to dožive kao dobitak, neki kao pomeranje zone komfora. Ipak, ne planira da zaboravi 15 godina provedenih u radu sa odraslima i kako kaže koristiće svaku priliku da zbog sebe i bolesnika kojima je potreban ostane prisutan i u ovoj oblasti, pored rada sa decom.

„Razlika nije samo u veličini srca“

U početku je u Tiršovoj radio sa adolescentima, pacijentima koji su po anatomiji i patologiji bliži odraslima. Iako mu je ceo lekarski tim u ovoj ustanovi, kako kaže, „legao“, u Tišovoj najviše uči od dr Vladimira Milovanovića.

Postepeno širi opseg rada i ulazi sve dublje u pedijatrijsku kardiohirurgiju.

Govoreći o razlikama u radu sa decom i odraslima dr Milutinović kaže da je rad sa decom psihološki teži.

Razlika nije samo u veličini srca. „Kada ishod nije dobar, težina je veća, jer ispred sebe nemate samo pacijenta već i roditelje, porodicu, čitav jedan nezapočet život. Sa druge strane, dečiji organizam ima snažan regenerativni potencijal. Kada stvari krenu kako treba, rezultati znaju da budu izuzetni“, priča dr Aleksandar Milutinović.

Ishod lečenja kod odraslih je komplikovaniji

Kod odraslih je biološka rezerva manja. Godine, loše navike, pridružene bolesti, sve to čini ishod neizvesnijim i hirurški napor većim u kontinuitetu.

Kada je reč o najčešćim problemima kod dece kaže da su to prevashodno različite strukturne, urođene anomalije, za razliku od odraslih gde su to mahom stečene, od kojih neke zahtevaju jednu operaciju, a mnoge traže i višestruki operativni rad.

Ta grupa bolesnika na dečijoj hirurgiji je izuzetno zahtevna, u rangu sa najzahtevnijim bolesnicima adoltne hirurgije, objašnjava doktor.

„Mir u glavi, a vatra u srcu“

Ukazuje na još jednu bitnu činjenicu koju je primetio po prelasku u Tiršovu, a to je da je adultna kardiohirurgija bolje opremljena. „Razlog nije medicinski, već ekonomski – veći broj pacijenata znači i veća ulaganja“, kaže.

Kardiohirurgija ga je inače privukla jer, kako kaže, voli praktičan rad i konkretan rezultat.

Za njega manuelni deo hirurgije ima i nešto terapijsko.

„Nešto poput one formule koju je Saša Đorđević jednom opisao: mir u glavi, vatra u srcu. Bez ta dva elementa, ovaj posao nije moguć“, objašnjava.

Najkomplikovanije intervencije

Svaka operacija na srcu je priča za sebe i svaka može da postane najkompleksnija i najteža. Za njega su najkompleksnije akutne i hronične disekcije i generalno hirurgija aorte.

„Minimalno invazivne procedure su sve izuzetno zahtevne jer se rade na malom prostoru što produžava vreme operacije“, ističe.

Najzahtevnija operacija koju je imao je operacija bolesnika sa akutnim disekcijama.

Kaže da one mogu da traju od pet do 10 i više sati. Takođe, i operacije gde je došlo do nekog problema i koje su silom prilika prelazile iz uslovno običnog rada u operacije gde je život u pitanju.

Promene u kardiohirurgiji i izazovi

Što se tiče dečije kardiohirugije, psihološki ali i po potrebnom vremenu i zahtevnosti posla, najteže su reoperacije kod starije dece. Naročito one iznad 10 godina starosti jer su često opterećeni značajnim bolestima.

Tehnika, kaže, značajno menja i hirurgiju. Sve više se ide ka minimalno invazivnoj kardiohirurgiji, kaže naš sagovornik.

„Hirurgija koju sam zatekao kada sam došao na Dedinje pre 16 godina u odnosu na ovu danas je nešto sasvim drugo“, priča dr Milutinović. Ukazuje i na neke od problema sa kojima se susreo u radu.

… i problemi

Određeni broj bolesnika, uslovno rečeno „lakših“, preuzela je interventna kardiologija.

„Uporedo sa tim, značajan broj, sigurno oko 30% bolesnika, uzima minimalno invazivna hirurgija, pa paradoksalno otvorena hirurgija postaje najteža ako se gledaju pridružene bolesti i stanje bolesnika pre operacije. Postaje i sve manje željena od hirurga jer se neopravdano stvara fama da ko ne radi minimalno invazivno taj je nekompletan“, tvrdi.

Ukazuje i da takav razdor potpiruju oni koji vode minimalno invazivnu priču. Prenose ga na srednji kadar koji onda po tom aršinu počinje da tretira i vrednuje hirurge što je, kako dodaje, veoma neprijatno.

Premoreni i nesrećni hirurzi

Kada je reč o tome koji su najveći izazovi u kardiohirurgiji u našem zdravstvenom sistemu, to je prema njegovom mišljenju pravljenje takve organizacije gde hirurzi neće biti premoreni.

„Sa druge strane, a to je skopčano sa finansijama, pravljenje takve atmosfere da ljudi srećni dolaze na posao. Sada to nije slučaj i ne znam kada će biti. Sa ovim etičko-moralnim nivoom zaposlenih lekara, to će biti jako teško“, ističe.

Kardiohirurga, kaže, imamo dovoljno. Ipak, nisu plaćeni kako dolikuje poput nastavnika, vojnika, ali i mnogih drugih struka, dodaje.

„Da bi se to promenilo, kardiohirurzi prvo moraju da počnu da cene sebe. Da se ne plaše da javno izraze svoje mišljenje i da ne dopuste da ih sistem kupuje za sitnice, dok manjina upravlja većinom kako bi očuvala privilegije“, jasan je sagovornik.

Primećuje da hirurzi, kao neke druge specijalnosti, nisu masovno odlazili iz zemlje jer većina drugih zemalja traži visok nivo znanja svog jezika, nostrifikaciju diploma, puno administrativnih procedura.

„Da to nije slučaj, već bismo imali problem i sa brojnošću kardiohiruga. Da postoji dobro uređena privatna kardiohirurgija i saradnja sa RFZO, nastao bi egzodus kadrova iz državnih ustanova. Nažalost, zdrava konkurencija skoro da ne postoji i u takvim uslovima najviše pate pacijenti, a ljudi sve manje uživaju u svom radu“.

Svi koji razmišljaju o ovom pozivu da razmisle

Zbog svega toga, svima koji razmišljaju o ovom pozivu dr Milutinović savetuje da imaju u vidu ključne činjenice o našem zdravstvenom sistemu.

U domaćim ustanovama kardiohirurgija već ima više nego dovoljno specijalista.

Postoji i previše specijalizanata, od kojih mnogi nikada neće dobiti priliku da se obuče i zapravo će biti „hirurzi na papiru“, što je plod stihijskog kadrovskog pristupa, dodaje.

Izražava bojazan i da je malo ljudi spremno da izdrži takve uslove bez posledica po zdravlje i psihu. Zbog toga će, uprkos potrebi za dobrim kardiohirurzima, takvih kadrova u bolnicama u Srbiji biti sve manje.

„Jasan znak da zdravstvo funkcioniše je kada bi ministri i ljudi sa uticajem težili da se leče ovde, umesto što odlaze u Nemačku ili druge zemlje“, naglašava.

Prevencija kao ključ

Kada je reč o savetima pacijentima kada su kardiovaskularne bolesti u pitanju, dr Milutinović kaže da je važno da pre svega vode računa o prevenciji.

„Kardiohirurgija ne može da izleči aterosklerozu niti da neutrališe posledice nezdravih navika i društvenih boljki. Da bi se rizik od bolesti smanjio, potrebno je mnogo toga. Sistem treba od malih nogu da uči ljude šta je zdrava hrana, a ta hrana treba da bude dostupna svima“, dodaje.

Ukazuje i da pacijenti često imaju nerealna očekivanja i smatraju da ako odu na hirurgiju da će im onda biti mnogo bolje.

„To je zabluda jer određeni broj bolesnika je biološki potrošen i njihov organizam nema dovoljan kapacitet oporavka“, kaže Milutinović.

Razgovarati sa pacijentima pre intervencije

Smatra da bi to trebalo jasno predočiti pre operacije pacijentima.

Na dečijoj kardiohirurgiji postoji bolja praksa razgovora sa porodicom i bolesnikom ako je dovoljno odrastao. Lekar pojašnjava sve što može i treba. To puno olakšava postoperativni tok, naročito u situacijama kada nešto ne ide kako treba, dodaje dr Milutinović.

U slobodno vreme i ekolog

Dr Milutinović slobodno vreme voli da posveti porodici, ali i svojim hobijima. Sećajući se kakva je Rasina nekad bila i ne želeći da bude nemi svedok njenog urušavanja počeo je da čisti reku u Brusu, gde je odrastao. „Vremenom se okupila ekipa i sada smo već u devetoj godini akcije čišćenja Rasine i njenih pritoka. Družimo se, radimo i uživamo u tome. Do sada smo izneli više hiljada džakova otpada iz korita i obala, a razmere uništenja su zastrašujuće i bez svesti i primene zakona, teško popravljive, dodaje. Pored ekologije, bavi se i očuvanjem srpskog nasleđa, piše knjige, svira… Organizuje memorijalne šetnje koje spajaju prirodu, istoriju i kulturu sećanja. Među njima je marš od Brusa do sela Kriva Reka u spomen nevino stradalim meštanima ovog i susednih sela od strane okupatora 12. oktobra 1942.